Aanvraag Vaartocht Aanvrager VaarTocht Naam Contactpersoon Emailadres Gsm nummer Woonplaats Bent u dit jaar eerder meegeweest? janee Bent u voorgaande jaren meegeweest? janee U heeft van VaarKracht gehoord via Waarom uw aanvraag/wat zijn uw wensen? Vaartochten PrivéGroepsVaartocht Datum Vaartocht Plaats Regio Vaartocht Persoonsgegevens Patiënt Aanhef DhrMevr Voornaam Achternaam Plaats Geboortedatum in behandeling bij/zorginstelling Met betrekking tot comfort voorkeur Voorkeur schip motorbootzeilbootgeen voorkeur Toilet vereistgewenst Trapje probleemgeen probleem Aanwezigheid Verwarming gewenstniet van belang Heb Rolstoel janee Aanwezigheid Rustruimte vereistgewenstniet van belang Uw voorkeur met betrekking tot Uitwaaien beschut binnen zittenbuiten uitwaaiengeen voorkeur Opmerkingen Aantal deelnemers Vaartocht (Zie VaarKalender) Voor- en achternaam 1 Woonplaats 1 Leeftijd 1 Voor- en achternaam 2 Woonplaats 2 Leeftijd 2 Voor- en achternaam 3 Woonplaats 3 Leeftijd 3 Voor- en achternaam 4 Woonplaats 4 Leeftijd 4 Voor- en achternaam 5 Woonplaats 5 Leeftijd 5 Voor- en achternaam 6 Woonplaats 6 Leeftijd 6 Toestemming: U gaat akkoord met de privacyverklaring en geeft toestemming voor het gebruik van foto- en filmmateriaal dat tijdens de vaartocht gemaakt wordt. Het materiaal is uitsluitend voor VaarKracht en wordt niet commercieel gebruikt Aansprakelijkheid : Vaarkracht is niet aansprakelijk voor persoonlijk letsel en/ of schade aan en veroorzaakt door de deelnemer. Natuurlijk hebben we alle zorg voor de veiligheid van en comfort van de deelnemers LET OP: Het formulier wordt alleen verstuurd als u onze voorwaarden accepteert (aanvinken s.v.p).
