Aanvraag Vaartocht

Aanvrager VaarTocht

Naam Contactpersoon

Emailadres

Gsm nummer

Woonplaats

U heeft van VaarKracht gehoord via

Waarom uw aanvraag/wat zijn uw wensen?

Vaartochten
PrivéPrivé in GroepsVaartochtGroepsVaartocht

Datum Vaartocht

Plaats Regio Vaartocht

Persoonsgegevens Patiënt

Aanhef
DhrMevr

Voornaam

Achternaam

Plaats

Geboortedatum

in behandeling bij/zorginstelling

Met betrekking tot comfort voorkeur

Voorkeur schip
motorbootzeilbootgeen voorkeur

Toilet
vereistgewenst

Trapje
probleemgeen probleem

Aanwezigheid Verwarming
gewenstniet van belang

Heb Rolstoel
janee

Aanwezigheid Rustruimte
vereistgewenstniet van belang

Uw voorkeur met betrekking tot Uitwaaien
beschut binnen zittenbuiten uitwaaiengeen voorkeur

Opmerkingen

Deelnemers Vaartocht ( max 4 volwassenen plus kinderen)

Voor- en achternaam 1

Email 1

Woonplaats 1

Leeftijd 1

Voor- en achternaam 2

Email 2

Woonplaats 2

Leeftijd 2

Voor- en achternaam 3

Email 3

Woonplaats 3

Leeftijd 3

Voor- en achternaam 4

Email 4

Woonplaats 4

Leeftijd 4

Voor- en achternaam 5

Email 5

Woonplaats 5

Leeftijd 5

Voor- en achternaam 6

Email 6

Woonplaats 6

Leeftijd 6

Voor- en achternaam 7

Email 7

Woonplaats 7

Leeftijd 7

Toestemming: U gaat akkoord met de privacyverklaring en geeft toestemming voor het gebruik van foto- en filmmateriaal dat tijdens de vaartocht gemaakt wordt. Het materiaal is voor uitsluitend voor VaarKracht en wordt niet commercieel gebruikt

Aansprakelijkheid : Vaarkracht is niet aansprakelijk voor persoonlijk letsel en/ of schade aan en veroorzaakt door de deelnemer. Natuurlijk hebben we alle zorg voor de veiligheid van en comfort van de deelnemers

LET OP: Het formulier wordt alleen verstuurd als u onze voorwaarden accepteert (aanvinken s.v.p).