Stap 1 van 3 33% EvenementSelecteer hier het evenementMaak hier uw keuze...zaterdag 16 september | Rotterdam | verblijf op WaterHuiszondag 17 september | Rotterdam | verblijf op WaterHuiszaterdag 9 september | Wageningen | varen en meer op de Rijnzaterdag 23 september | Terherne | sloepenvaartochtzaterdag 23 september | Rotterdam | verblijf op WaterHuiszondag 24 september | Rotterdam | verblijf op WaterHuiszaterdag 30 september | Huizen | Fletcher herfstvaartochtzaterdag 30 september | Rotterdam | verblijf op WaterHuiszondag 1 oktober | Rotterdam | verblijf op WaterHuiszaterdag 7 oktober | Rotterdam | verblijf op WaterHuiszondag 8 oktober | Rotterdam | verblijf op WaterHuiszaterdag 14 oktober | Rotterdam | verblijf op WaterHuiszondag 15 oktober | Rotterdam | verblijf op WaterHuiswoensdag 18 oktober| meevaren van Rotterdam naar Delftdonderdag 19 oktober | meevaren van Delft naar Leidenvrijdag 20 oktober | meevaren van Leiden naar Haarlemzaterdag 21 oktober | meevaren van Haarlem naar NaardenTijdstipochtendprogrammamiddagprogrammadagprogrammaGegevens aanvragerNaam Voornaam Achternaam Email Mobiel nummerExtra mobiel nummer(van medepassagier)Bent uUntitledDe patiënt⃝ Partner/gezinslid van de patiëntMantelzorger/behandelaar/etc.Indien u niet zelf de patiënt bent, gaat u mee met de tocht?JaNeeIs degene voor wie de aanvraag bedoeld is:dit jaar eerder mee geweest?JaNeein voorgaande jaren mee geweest?JaNeeU heeft van VaarKracht gehoord via (bijv. ziekenhuis, inloophuis, patiëntenvereniging)Graag een korte beschrijving waarom u een Vaartocht aanvraagt en wat uw wensen zijn: Gegevens deelnemers GroepVaartochtPatiënt (de hoofdgast):AanhefDhrMwNaam Voornaam Achternaam Geboortedatum MM slash DD slash JJJJ Adres Woonplaats In behandeling bij (zorginstelling/ziekenhuis) Extra gastenAanhefNaamWoonplaatsLeeftijd Uit hoeveel huishoudens bestaat het gezelschap?12 of meer(Personen die samen op één adres wonen vormen één huishouden)Consent ik heb kennis genomen van de aanmeldprocedure.Deze staat op de website, https://www.vaarkracht.nl/wp-content/uploads/2020/05/Aanvraagprocedure-voor-vaartochten.pdfEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
