Aanvraag Vaartocht

Aanvrager VaarTocht

Naam Contactpersoon

Emailadres

Gsm nummer

Woonplaats

U heeft van VaarKracht gehoord via

Waarom uw aanvraag/wat zijn uw wensen?

Persoonsgegevens Patiënt

Aanhef
DhrMevr

Voornaam

Achternaam

Plaats

Geboortedatum

Rolstoel
janee

in behandeling bij/zorginstelling

Uw voorkeur
motorbootzeilbootgeen voorkeur

Vaartochten
PrivéPrivé in GroepsVaartochtGroepsVaartochtZomerVaardagAndere Vaartocht

Datum Vaartocht

Plaats Regio Vaartocht

Deelnemers Vaartocht ( max 4 volwassenen plus kinderen)

Voor- en achternaam 1

Email 1

Woonplaats 1

Leeftijd 1

Voor- en achternaam 2

Email 2

Woonplaats 2

Leeftijd 2

Voor- en achternaam 3

Email 3

Woonplaats 3

Leeftijd 3

Voor- en achternaam 4

Email 4

Woonplaats 4

Leeftijd 4

Voor- en achternaam 5

Email 5

Woonplaats 5

Leeftijd 5

Voor- en achternaam 6

Email 6

Woonplaats 6

Leeftijd 6

Voor- en achternaam 7

Email 7

Woonplaats 7

Leeftijd 7

Toestemming: U stemt in met het gebruik van foto- en filmmateriaal dat tijdens de vaartocht gemaakt wordt. Het materiaal is voor uitsluitend voor VaarKracht en wordt niet commercieel gebruikt

Aansprakelijkheid : Vaarkracht is niet aansprakelijk voor persoonlijk letsel en/ of schade aan en veroorzaakt door de deelnemer. Natuurlijk hebben we alle zorg voor de veiligheid van en comfort van de deelnemers

LET OP: Het formulier wordt alleen verstuurd als u onze voorwaarden accepteert (aanvinken s.v.p).